91岁高龄的美国前总统卡特，2015年8月宣布罹患晚期黑色素瘤，癌细胞并且从肝脏扩散转移到脑部。医界预估这样的病人，可能存活不到半年，但卡特接受放射治疗和免疫疗法后，去年12月在出席教会活动时宣布，他脑部的癌细胞已经消失不见了。消息一出，引起全球媒体关注，免疫疗法更加热议。权威的科学杂志《Science》在2013年，已将癌症免疫疗法誉为当年度科学的最大突破。

免疫检查点抑制剂除了黑色素瘤外，也能用来对付其他癌症。例如，Opdivo获得美国FDA核准，用于治疗非小细胞肺癌、晚期肾细胞癌等。美国癌症研究协会盘点2015年的医学重大成果，癌症免疫疗法又再度上榜。免疫疗法，成为药厂竞逐的新战场，特别是免疫检查点抑制剂。

非小细胞肺癌最常见
无症状难察觉

被视为近代癌症疗法新突破的免疫疗法，迄今已经证实对肺癌及黑色素瘤有显著疗效，医学家也在持续研究用在治疗其他癌症上，希望通过这个疗法把癌症变成慢性疾病，在药物控制下可延长患者存活率，甚至痊愈。

虽然免疫疗法的原理是利用患者本身的免疫系统来辨识癌细胞，进而杀死癌细胞，副作用比现有的癌症标准疗法来得低，病人的接受度也比较高，但是不是所有癌症病人都需要，或者可以全面取代现有标准疗法，医学专家还是抱有不同意见。一些医生利用免疫疗法大趋势，用在未经证实有治疗效果的癌症上，是另一个令人担心的问题，毕竟免疫疗法的费用不菲。

随着第一种获准在马来西亚使用的免疫疗法药物KEYTRUDA（pembrolizumab）面市后，3位马新肿瘤专科医生也针对免疫疗法发表见解，到底什么病人适合使用免疫疗法，什么病人是不需要免疫疗法，让大家对免疫疗法有更多了解。

临床肿瘤学家马丁梅勒阿都拉。（图：星洲日报）

我国癌症死亡率
肺癌占10%

临床肿瘤学家马丁梅勒阿都拉表示，肺癌是全世界最常见的致死癌症，其死亡率比乳癌、前列腺癌和结肠癌的总和还要多。在2012年马来西亚就有4403宗肺癌个案，死亡率超过80%，存活期也不长。

他强调，非小细胞肺癌是最常见的肺癌，约85%的肺癌都是属于非小细胞肺癌，而且大多数都没有症状，直到进入晚期才发现，导致早期诊断和及时治疗极具挑战，因此给晚期非小细胞肺癌患者提供更有效治疗是最迫切的。

“肺癌初期基本上是没有症状，难以察觉，不过若一个人咳嗽咳出血，持续胸痛，甚至连骨头也觉得痛，或出现颅神经麻痹，就有必要做进一步检查。”一些患者会出现比较特殊的症状，如皮肤改变，手指会肿胀，变成如鸡腿般，都是不正常的警告讯号。

肺癌主要分为两种，即非小细胞肺癌（NSCLC）及小细胞肺癌（SCLC），惟大部份病例都是非小细胞肺癌。

2012年，我国死于癌症的国民高达3万7426人，肺癌占了4403人。而去年死亡人数增加至4872人。

化疗或靶向治疗
对肺癌效果不大

马丁表示，2014年之前，肺癌的治疗都是以化疗为主，但也只限身体强壮的患者才可以承受，之后出现靶向治疗，减缓或停止肿瘤生长。但无论是化疗或靶向治疗，对肺癌的效果都不大。

靶向治疗只可用在特定的病人，反之免疫疗法却适用于更多人，尽管无法根治，但可以延长存活率。不过，他也提到免疫疗法费用很高，每3个星期注射一次药物，要持续两年。

肺癌

在肺部组织中形成的癌症，通常在气道内层形成肿瘤。肺癌主要分为非小细胞肺癌及小细胞肺癌。其中非小细胞肺癌占80～90%。而小细胞肺癌虽然只占10～15%，但多数病例在初期就已经扩散至全身。

肺癌在过去几十年一直是全球常见癌症，也是最普遍的致死癌症，5宗死亡癌症病例中占1宗，5年存活率只有15%，晚期只有2%。常发在男性，女性则是排行第三的常见癌症。大马每10人就有一人因肺癌去世，当中9名确诊时已经是晚期阶段（第三及第四期）。

◎风险因素：

．吸烟是肺癌主要风险因素，80%死亡肺癌病例都是吸烟造成。

．其他因素包括二手烟、化学及工业环境污染、空气污染、肺部接受过放射治疗、饮用水中的砷及个人与基因或家族病史。

◎症状：

．咳嗽恶化或久咳不好、胸痛、气喘、气短、咳血、感觉疲倦、无缘由消瘦，反复性肺炎等。

．惟大部份肺癌患者都没有症状，直至进入晚期。

黑色素瘤

黑素瘤是最严重的皮肤癌，通常发生在皮肤上，但也会在身体其他部位如眼睛、消化道、指甲及口腔生长。虽然只占皮肤癌不到2%病例，但却是大多数皮肤癌死亡病例的导引。

45岁以下的女性患病率比男性高，但60岁以后男性患病率则是女性的2倍，去到80岁更是高达3倍。虽然如此，但这癌症也常见于30岁以下的年轻人，尤其是年轻女性。

大马62.5%的黑色素瘤病例都是第三期才发现。2012年全国12名黑色素瘤患者当中，5宗是死亡病例。

◎风险因素：

．紫外线照射：暴露于紫外线，包括阳光、晒黑灯及床都是紫外线来源。

．痣：若一个人身上有很多不规则黑痣或大片的痣，会增加罹患黑色素瘤风险。

．其他因素包括白皙皮肤、雀斑及毛发少、家族病史、免疫抑制、年龄、性别以及一种罕见遗传性疾病————着色性干皮。

◎症状：

．痣样突然改变

．长出新色素或色斑，或出现不正常变化。

◎检测与诊断

医生提供自我检测指南，可根据以下5个英文字母来进行：

．A（Asymmetry）不对称：痣或胎记与另一半不对称。

．B（Border）边缘：痣边缘不规则、变粗糙、缺口或模糊。

．C（Colour）颜色：颜色不统一，包括褐色或黑色，或有时会出现粉红色，红色，白色或蓝色斑块。

．D（Diameter）直径：痣直径大于6毫米，或四分之一吋，等于一个铅笔擦大小。

．E（Everything）一切变化：痣样的面积、形状及颜色都有变化。

免疫疗法新药
延长晚期患者存活率

临床肿瘤学家拿督莫哈末依布拉欣表示，免疫治疗已经成为治疗癌症的重要部份，它比目前的抗癌疗法有更大潜力，提供更持久的抗癌反应。由于它是利用本身的免疫系统来对抗，所以相对的副作用也较少，让患者延长生命之余，也可改善生活素质。

从15年前已经开始以化疗来治疗肺癌的依布拉欣表示，晚期的肺癌疗法，除了化疗还是化疗，虽然之后有靶向治疗，但还是无法控制癌细胞。

“至于靶向疗法，虽然是标靶行动，控制肿瘤成长，但也有明显的副作用。来到现在的免疫疗法，是用自己的免疫系统来辨识及杀死癌细胞，作用更持久。其作用是阻隔接收器PD-1，激活我们的T细胞，让我们的免疫系统自己去找出癌细胞，进而攻击癌细胞，不靠外来力量就可以杀死癌细胞。”

免疫疗法早在1985年至2000已经开始用于治疗黑色素瘤，但因为毒性很强，一些病人会感到非常不舒服，所以我国不批准使用。经过多年后的研究及改进，新的免疫疗法获准应用在治疗肺癌，是医学界一大突破。

他表示，临床实验显示，免疫疗法新药可以延长晚期患者存活率，过去的化疗通常只能延长几个月至1年存活期，如今新药已经把3年存活期的比率提高至40%。再者，与化疗相比，新药低毒性，病人更容易接受，是病人一个新希望。

“在我刚开始做肿瘤科医生时，肺癌是没有希望的，但现在医学不断在进步，病人的存活期越来越长，即使晚期也可以超过1年，如今免疫疗法更可以延长至3年，所以医学家现在也致力研究用在治疗更多疾病，希望将来可以帮助更多病人，把癌症转变成可控制的慢性疾病，即使无法治愈，但至少可以延长生命。”

阻断肿瘤与T细胞相互作用

免疫疗法的原理，是利用一种称为免疫检查点抑制剂来治疗癌症，以防止免疫系统的T细胞和肿瘤之间相互作用。

因为当肿瘤和T细胞相互作用时，肿瘤中的蛋白，也被称为PD-1L将导致T细胞无法识别及消灭癌细胞，而使到肿瘤日益壮大。

因此，通过免疫治疗，肿瘤与T细胞相互作用被阻断后，T细胞就能侦测到癌细胞，并把它消灭，也就是说，利用患者本身的免疫系统来对抗癌细胞。

KEYTRUDA（pembrolizumab）是第一个获准在大马使用的免疫疗法，用于治疗PD-L1的成人晚期非小细胞肺癌（NSCLC），以及正在接受化疗及靶向疗法后，病情仍持续的病患。

pembrollizumab也获准用于治疗不能手术切除和转移性黑色素瘤的病患，属于治疗晚期黑色素瘤的一线药物及治疗非小细胞肺癌的二线药物。

pembrolizumab已经做过两百多个临床试验，包括三十多种肿瘤病患及超过100个结合其他癌症治疗的试验。当中包括黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈部癌、膀胱癌、胃癌、结肠直肠癌、食道癌、乳癌、霍奇金淋巴癌、多发性骨髓瘤等。

对皮肤癌和肺癌
成功率最高

新加坡肿瘤内科高级顾问医生洪炳添表示，免疫疗法两年前对癌症治疗才有突破，但很多人却对它有很大误解。

他解释，虽然免疫疗法是以个人免疫系统来杀死癌细胞，但不代表患者的免疫系统出了问题，所以需要补充或提升患者的免疫系统。

“我和两位同事在90年代中已经对癌症病人的免疫系统进行研究，发现他们的免疫系统跟常人无异，只是免疫系统无法辨别肿瘤是敌人，所以要杀死癌细胞，并不需要增强或提升免疫系统，只是要让免疫系统中的T细胞辨认出癌细胞，进而消灭。”他表示，其实，大部份人的免疫系统都是正常，包括癌症患者，所以补充免疫系统的论调是不正确的，患癌的关键在于T细胞无法辨别癌细胞，并不代表患者免疫系统出问题。

目前免疫疗法用在治疗黑色素瘤（皮肤癌）效果很好，成功率介于60～70%，肺癌也日益成熟，成功率大约20%，只限用在晚期肺癌。若免疫疗法可以更加成熟，将来就可以用在更早期，如以前化疗只是用在乳癌晚期，但现在也可以用在第一期。

他表示，治癌疗法不断进步中，50年前只有化疗，20年有靶向疗法出现，如今免疫疗法的发明，让癌症患者有了更大的希望。很多人认为免疫疗法是很“性感”

的概念，每个病人都想试，但以现在技术来说，只有皮肤癌和肺癌成功率最高，其他癌症还是研究阶段。

“虽然化疗并非每个人可以承受，要视乎病人体质及医生的拿捏。同样的，免疫疗法也一样，需要靠医生的经验来判断病人适合用哪一种疗法。再者，免疫疗法费用很高，并非每个人可以负担，所以好比是第一期癌症，可以用更好的方法，如手术就可以治好，为什么要选用费用高且有风险的免疫疗法？”

他强调，免疫疗法也是有其副作用，而且是“很恐怖”，若病人的免疫系统过敏，会损伤心、肾及肺功能，所以医生必须懂得应付副作用。

“一些病人在使用免疫疗法后出现副作用，虽然我建议病人停止，但因为没有其他更好的选择，所以还是继续使用，但必须注意药量，否则是适得其反。”

洪炳添表示，目前一个免疫疗法的疗程是两年，追踪5年。除了副作用问题外，费用也是一个问题，一些病人经济不许可被迫停止，但病情并没有恶化或复发，这不只是延长患者存活期，甚至可能帮助其痊愈。

不过，目前免疫疗法只是单一疗法，美国医学家还在研究着综合疗法。

“总的来说，免疫疗法对医生来说是非常雀跃，不只是杀死癌细胞的药物，也是治癌的一个新里程碑，但它也是有其风险及并非所有人都适合使用，无论患者及医生都必须清楚当中的利与弊。”

新加坡肿瘤内科高级顾问医生洪炳添。（图：星洲日报）