65岁张伯伯上个月感冒后，大部分症状都改善了，却咳嗽不止，左上背阵阵抽痛。一开始以为是肌肉拉伤，但吃了一周的药仍未改善，甚至活动觉得有点喘，到大医院仔细检查，照了电脑断层才发现胸腔内积了一包脓！经外科手术清创引流，合并抗生素治疗后，症状改善许多，顺利出院回家。

胸腔为什么会积脓？“脓胸”是肋膜腔内感染发炎积液的情形。肋膜腔是肺表面与胸壁内侧的肋膜之间的空腔，正常情况下里面只有少量的液体（少于1cc）作为肺表面润滑用，但在胸腔内发生感染，合并肋膜腔发炎反应时，便可能产生肋膜积液甚至积脓。

感染最常见的原因是肺炎，可能是感冒后并发、吃饭呛到、或是久病卧床咳痰能力差等造成；病原可能是细菌、典型病菌、真菌或病毒，其中以细菌感染最常见，也常常合并多种病原菌感染。脓胸常见的症状包括发烧畏寒、咳嗽、呼吸喘、及胸痛（因肋膜刺激造成，深呼吸时加重）。

从积液到脓胸的进展3阶段

感染一开始的肋膜积液累积可以很迅速，在一两天内就产生上百毫升，脓胸的表现是一连续的进程，可以大致分为3个阶段。

·第一个阶段：急性渗出期，发炎反应使体液由肺脏及肋膜渗出到肋膜腔，此时还是澄清、无菌、充满流动性的液体，但开始有纤维蛋白形成，若肺炎在此阶段治愈，则积液会自行吸收。

·第二个阶段：纤维脓性期，细菌侵入肋膜腔，白血球也随之涌入，肋膜积液里的发炎物质及纤维蛋白增加，积液逐渐变得混浊浓稠，包覆积液的表皮形成，开始聚成一包一包。

·第三个阶段：慢性期，脓液累积在肋膜腔，且更多纤维组织形成，积液变得浓稠硬化，而肋膜表面的增厚纤维化的硬皮局限住肺部的扩张，导致局部肺脏塌陷、扩张不全。肋膜积液的这种变化有点像感冒流鼻水，刚开始流的鼻水是澄澈具流动性的，一阵子变成黏稠黄绿的鼻涕，再一阵子鼻涕形成鼻屎，就会和周围组织黏得较紧、较难清除。

如何诊断与治疗脓胸？

脓胸的诊断仰赖多种工具，包括血液检查、胸部影像学（包括Ｘ光、超音波、电脑断层等）、抽取积液分析等。若是胸部X光上发现有肋膜积液、肺部浸润，且临床上及抽血结果有感染的证据，如发烧、畏寒、喘、白血球数量异常、发炎指数上升等，就应怀疑可能有肺炎性肋膜积液甚至脓胸之形成。进一步的超音波检查可判断肋膜积液的量与分布位置、浓稠度、是否有纤维组织形成，并能辅助抽出积液分析；积液生化分析能够帮助推测肋膜积液的成因（发炎性或是心因性、肿瘤性等），并能进行病原培养。

怀疑进入第二期以上的脓胸，可能需要进一步手术治疗，此时电脑断层可以更清楚评估肋膜积液的位置、肋膜发炎增厚程度、是否合并严重肺炎或是肺脓疡等，对于外科医生的治疗判断很有帮助。

脓胸的治疗目标为感染控制、改善肺部扩张以避免长期肺功能受损。方法包括抗生素注射、营养及其他内科支持、适当的胸管引流与手术清创。

怀疑胸腔感染时就应开始使用广效性抗生素，待病原培养结果出来后再随菌种及药物敏感性调整；肋膜积液应及早适当的引流，第二阶段以上的脓胸就应放置胸管，若发现引流效果不好、持续有残存积液、硬皮产生及肺部扩张不佳、或临床治疗反应不佳，则应及早会诊胸腔外科医生，考虑进一步手术治疗。

目前脓胸手术以胸腔镜为主流，从胸壁上2～3个伤口，放入内视镜及器械，打通一包包分隔的积液腔室，将积液及沾黏的纤维组织清除，并剥离附着在肋膜与肺脏上增厚的硬皮，让肺脏能再度扩张。因胸腔镜手术的发展，此类手术技巧并不困难，手术时间约1～2小时，较传统开胸手术并发症低、疼痛较轻、恢复较快、可减少抗生素使用及住院天数。若病人身体状况适合接受手术，则越早进行越好，因脓胸发炎时间拉长容易使肋膜腔内粘黏更加严重、血管增生、肋膜增厚，造成手术困难而增加手术时间及并发症，如肺实质损伤、漏气、出血等。

因发生脓胸的病人常常为免疫力较低下或合并多种内科疾病的族群，如心脏疾病、肝硬化、肾衰竭、中风卧床等，若评估风险较高不适合手术者，亦可考虑由胸管灌注纤维溶解剂，尝试分解纤维组织、改善引流效果，唯此方法对较晚期的脓胸效果较差。

脓胸虽然是较严重的感染疾病，但及早发现诊断，给予适当抗生素治疗，需要时合并胸管引流、尽早胸腔镜手术清创，大部分病人感染都可治愈并顺利恢复健康。因此，若有发烧、咳嗽、喘及胸痛等症状，尤其高危险群如老人、长期卧床者、免疫低下病人等，务必尽早就医，请医生进一步评估治疗。

编按：本文由“照护线上”https://www.careonline.com.tw授权转载。连结至https://www.careonline.com.tw/2019/05/empyema.html