【愛長在】ICU重症現場的生死觀察

主講人：臺灣奇美醫院加護科主治醫生陳志金

整理：洪月馨

（編按：本文為陳志金醫生於〈生命教育〉5月份精品課程的4場演講內容扼要記錄。由加影新紀元大學學院文學與社會科學院中文系洪月馨整理）

一、面對無法救治的病人，我們要救家屬

重症醫師的工作是在加護病房治療病情最嚴重的病人，是與死亡拔河的一群人，堪稱鬼門關前的守門員。但以目前的醫療技術來說，無論再怎麼努力，每10個病人就有兩個沒辦法活著出院。當我們真的沒辦法救活病人時，醫生還可以如何幫助他們過得好過一點，讓自己不那麼內疚？

這時候我認為必須“救”病人的家屬。醫生需要幫忙家屬解除內疚與自責，告訴家屬病情是突然發生的，是無法預防的，不要怪罪於自己或任何人；不只是與病人最為親近的人說，給遠方家屬的解釋更需要如此。

面對無法救治的病人，關懷是最好的處方；面對無法救治的病人，我們要救家屬。

同理心很重要，我們要做到換位思考，去想病人家屬的需求和在乎的地方。醫生說的話真會讓人自責一輩子，那些缺乏同理與溫度的話我們絕不能說。其實病情到了後期，不管家屬做哪個決定都是對的，我們沒必要多說一些話讓他們產生內疚和自責。到底是誰的錯？沒有人的錯，是疫病與無常的錯，不是醫生或家屬。我們不應該責怪彼此，不應該站在對立面。

在加護病房裡要學會怎麼去放下與轉念。我們必須盡力讓所有家屬見到病人的最後一面，不要讓任何人有遺憾。醫生在做的事情就是生命在影響生命，必須要保持熱血，才有溫度。在社會上，醫生是民眾最信任的角色之一，我們可以用以治療人的，不只是手術刀和醫藥，還有一顆溫暖的心、有溫度的說話。醫生一句話就可以影響一個人的一生，我們得感受別人的疼，做個有溫度的人。

這些事情不只有醫生可以做，其實所有人也可以做到不留遺憾，也不讓人有遺憾和內疚。在這類事情發生的時候，多點同理心，注意自己所講的話，不要傷害到別人，不要口出惡言。 ICU其實也可以翻成I See You，在加護病房裡看見不一樣的需求與溫暖。

二、天邊孝子，也是需要被治療

醫院也常遇到一種家屬——突然冒出的遠方孝順兒女，挑剔醫療、責怪家屬，硬要用最好的藥救到底。在醫學界我們稱為Daughter from California Syndrome，中文為天邊孝子症候群。對於這些人，我們需要用“糖”治療，SUGAR Treats。他們有五大特徵：

一、Surprised by the scale of deteriorate（被父母病況惡化的程度嚇到了）。我們可以陪他度過這個否認期，且有耐心地告訴他父母這幾年的變化，並告訴他能回來就很孝順了，父母看到他如此有成就會放心的。

二、Unrealistic expectation（對醫療懷抱不切實際的期待）。這時候，我們必須告訴他真相，讓他慢慢接受事實，降低自己的自責與愧疚，並肯定他的付出。

三、Guilty feeling（平時鮮少陪伴而衍生的愧疚感）。這時候，我們要同理他、肯定他，不要與他對質，不要數落或教訓他、不要瞧不起他，平復他內心的不安與內疚。

四、Absent from life or care of the patient（在父母的生活或照顧中長期缺席）。這時我們要肯定他的付出，當然也要肯定主要照顧者的付出。

五、Reassert role as an involved caregiver（重申自己參與照顧的決策）。讓他參與做決定，讓他花錢，讓他開始自己動手幫忙。從天邊到身邊，把動口改動手。

每位家屬都是關心患者且孝順的，真正的不孝順是根本找不到人。天邊孝子的咆哮、質疑、不合作等，多半都是“SUGAR”造成的。我們別一開始就下猛藥糾正，而是要逐條處理，各個擊破，才能化解，最重要的是幫助他們面對現實，還要注意不能傷和氣。爾後他們有工作又回去忙時，大家也不會亂套。這些方法是為了讓大家都能好好相處，處理事情。

“距離就是美，得不到的最好”，當父母偏心天邊孝子時，我們可以有一些自我釋放的小練習。我們要理解父母早已把理想的自我投射到那位天邊孝子身上，這是父母對過去無法實現的自我的一種補償。對他們來說，天邊孝子只是受困於外界因素無法常相伴，要是可以在身邊一定也會做得好。相反的，父母所經歷的老化、病痛、關係終結的焦慮等，投射對象往往是隨伺在側的真孝子。父母不一定有辦法能克服自己內在的衝突，因而無法對身邊照顧的子女給予感謝或讚許，反而將這個孩子當成負面情緒的唯一出口。

我們無法改變父母的想法，與其每天吵鬧傷和氣，不如轉念去想一些讓自己舒服的方法。葉北辰心理師在《聯合報》有提過5項照顧者的轉念方式：一、正視自身負面情緒，並適當抒發及改善。二、設定合理的照顧目標，別輕易的否定自己。三、家人對照顧有意見時，多溝通並正面說明。四、照顧需要有責任感，但別老是鑽牛角尖。五、照顧也要保有生活，適度地喘息別罪惡。

隨著科技的進步，我們可以透過手機視訊來與不在身邊的家屬討論，並定時更新父母的詳情。兄弟姐妹之間善用特長，並公平分擔責任。有些人需甘作啦啦隊，給予信任與感謝，常常關懷與慰勞照顧者，在必要時要主動接手。大家要群策群力，打一場美好的仗。我們要治療天邊孝子，更要避免成為天邊孝子。

三、結束·不結束：轉念與器官捐贈

“善終”最重要的，是讓病人在沒有遺憾的情況下死去。就算特別有錢的病患，能拿出很多錢來治療，經歷各種化療、插管、洗腎、用葉克膜，最後依舊往生了，那他算是善終嗎？我們可以得出結論，能不能善終不取決於有錢與否。不過，想讓病人舒服地離開其實也不是件簡單的事，需要看有沒有提前準備及溝通，更需要鼓起勇氣去做放棄治療的決定。

“善終”是一種同理心，病患可能已沒有意識思考會不會痛、要求哪個治療方案，家屬就要依病患平時的性格選擇，或是想像如果躺在那裡的是自己，會想要以什麼樣的方式被對待？

當家屬選擇不急救後，會出現一個疑惑：什麼時候會走？醫生有3種階層的回答：一是如實回答“我也不曉得”。二是讓他們聽天由命，何時要走是老天爺決定的。最後則是告訴家屬，病患何時要走是他自己決定的。這時我們會問家屬，病人還有什麼是想做卻還未完成的，把責任給予子女，讓他們有一份作業可以去執行，這樣活著的人在病人死後才不會深感遺憾。醫生會引導家屬做“四道”：道謝、道愛、道歉、道別；面對死亡時，其實這是一個治療的時機。雖然“四道”是平時就該做的事，但如果平日已少做，在臨近死亡時還不做，那絕對會自責一輩子。

病人最放心不下的事，首先是另一半，當兒女們承諾會照顧好母親／父親，通常病人就會走了。常見的還有“洗頭”，家屬常常會突然想起母親是個愛乾淨愛漂亮的女人，會想幹淨地離開，但已經躺在病床上好久沒有洗頭，這時醫院會安排幫病人洗頭，洗了之後病人就走了。這兩件比較常見，其餘還有很多奇怪的事。其實這些都是沒有科學根據、很玄的事情，但卻特別有意思。明年的今天，除了悲傷還多了一個欣慰的回憶、話題可以讓大家聚集在一起聊，凝聚剩下的人，沖淡一些悲傷。

如果情況符合，還有器官捐贈的選項。馬來西亞不能活體捐贈，腦死判定後的病患才可以捐贈器官。醫生通常不會去開口問要不要捐贈，而是讓他們轉念，自己提出捐贈的要求。醫生在進行器官捐贈時，依舊會給病人麻醉、止痛、縫合，不會讓病人感到辛苦。器官捐贈是正向的轉念，讓愛延續的方式，是帶動善的循環。

死可以是個結束，也可以是個新的開始。

四、醫者，醫人心；祭者，祭未亡

在自己真正當了醫生以後，才發現真正能治療痊癒的病症是非常少的，醫生做最多的通常只是緩解不適。但我們也常提醒自己，最重要的是撫慰病人和家屬的心靈，透過語言去療愈他們的心靈。

我們常會遇到家屬想給病人喝符水，通常醫生不會允許，因為事實上符水就是有細菌，況且這也沒有醫學根據。但轉念去想，這只是家屬想用自己的方式盡一點力量，並非不信任醫生的專業。醫生以平常心看待就能解救這個問題，例如允許喂病人符水，那就能與家屬站在同一陣線，讓他們信任自己；再提醒家屬病人的情況不太適合喝太多，也可以接著說“聽說符水抹在嘴唇上或塗在身上也會有效”，這時候家屬就比較聽得進醫生說的話。

乩童，其實也可以是醫生們的夥伴。有些家屬會要求醫生讓他們請乩童來醫院作法，通常醫生肯定是不允許，但我會答應家屬可以請來，真正的用意是來幫忙做心理治療。有一次來的乩童是位年輕女生，我先跟她講解病人的情況，想讓乩童知道情況後更有目的性地幫助家屬做心理治療，而不是把情況說反。我在後方比較遠的地方看著她比劃作法，作法完後她做了一個很溫暖的事情，她對病人的家屬們說了一些話，還擁抱病人的母親和老婆。乩童離開後，我問護士乩童和家屬們說了什麼，護士說她模仿病人的聲音跟家屬們說“辛苦了，這次應該也很難走過去了，你們一定要放下，要照顧好自己”之類的話。我非常感謝她，她就是做到了給家屬心靈安慰這件事。

雖然說有些是神棍來騙錢的，但很多乩童是真的可以輔助醫療做家屬的心靈治療。在這方面，醫生和乩童都是想要安撫家屬的心靈，只是努力方式不一樣。如果醫生能和乩童配合，給予足夠的資訊，他們可以更好地幫助家屬們走出來。

如今疫情嚴峻，更是逼迫大家面對生死的議題，最困難的其實是沒辦法好好道別。醫生做完治療的工作後，接下來更多的是由殯葬業去負責安撫家屬們的情緒。以前對殯葬業的印象，更多的是充滿悲傷、恐懼和內疚的情緒，整個葬禮是讓人留下陰影的。但現在的殯葬業，我看到更多的是去讓協助活著的人做轉念，以追思的方式去引導家人做道謝、道愛、道歉、道別，讓他們得到救贖，從而放下。

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