陳詩欣／有腎臟問題的糖尿病患者，哪種糖尿病藥物對腎臟的危害比較小？

問：對於診斷出患有腎臟問題的糖尿病患（肌酸酐，creatinine=109），他是否仍應繼續每天兩次服用500mg二甲雙胍？或者改到隔日？哪種糖尿病藥物，對腎臟的危害比較小或者更適合他呢？

答：肌酸酐主要由肌肉分解代謝產生，當腎臟功能變差，肌酸酐也會升高。肌酸酐亦會因蛋白攝取、肌肉代謝、發炎、性別等而有所變化，所以不能作為早期腎臟機能衰退的單一指標。臨床醫生一般參考血液檢查中腎絲球濾過率（GFR）和肌酸酐清除率（CrCl），或尿液檢查中的蛋白尿，以瞭解患者腎臟功能，再根據病情調整藥物。

研究顯示，罹患第二型糖尿病的慢性腎臟病患，使用口服降血糖藥物的時候，因為代謝廢物、藥物毒性的累積，要隨時根據腎功能的狀況調整藥物，尤其慢性腎臟病第III至V期之後，更要謹慎使用降血糖的藥物。由於二甲雙胍（metformin）主要以原形藥從腎臟排洩（90%腎排洩率），如果腎功能不全則有可能造成其在體內蓄積，增加乳酸性酸中毒（lactic acidosis）風險。

以上為例，肌酸酐為109，患者處在慢性腎臟第I期的話，他是可以繼續現在的劑量（每天兩次500mg 二甲雙胍）控制糖尿病，以避免引致腎臟受損。當腎絲球濾過率小於60ml／min／1.73m2，可以考慮換藥。當小於30mL／min／1.73m2時則避免使用。2018年，有一則研究顯示慢性腎臟第IIIa、IIIb和IV期的患者使用劑量依腎臟功能而調整的二甲雙胍是安全有效的。

如今在糖尿病治療，比較傾向搭配不同藥物的機制控制血糖，有助減輕藥物對肝腎的負擔。一些配合的藥物包括葡萄糖甘酶抑制劑、排糖藥SGLT-2抑制劑、作用於腸道的DPP-4抑制劑等，如果仍然無法妥善控制，也可以選擇注射胰島素。藉此強調一點的是糖尿病藥物不會對腎臟造成危害，很多藥物主要由腎臟排出，當腎臟功能下降時，過多藥物無法排除而殘留於血液裡，造成藥效更高引起不必要的副作用，特別像是降糖藥將導致血糖過度下降而引起低血糖症。

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