发布: 8:40pm 08/12/2021

【ICU重症医疗现场】转念就能突破对立/陈志金医师

作者：陈志金医师

爷爷年近90岁了，患有帕金森氏症、中风、失智症，反反复复都因为谵妄症（Delirium）而入院。照护爷爷的家属都很辛苦，因为人在谵妄的时候，除了会大吼大叫，还会拳打脚踢。

这次，爷爷是因为昏睡两天而送院。透过脑部电脑断层检查，诊断出大范围的脑出血，在紧急插管后，便被转诊到我们的医院。其实，在外院急诊的时候，爷爷的瞳孔对光已无反应，这表示脑部的生命中枢“脑干”的功能已经受损。

在神经外科医师和家属说明之后，由于评估手术助益并不大，再加上爷爷年纪很大了、又有多重慢性病，所以家属决定不手术。加护病房值班住院医师也和家属讨论了DNR（Do Not Resuscitate），即“不施予心肺复苏术”，指在病人临终、濒死或无生命征象时，不施予心肺复苏术（CPR），包括气管内插管、人工呼吸及其他救治行为，最主要的目的是避免让病人短暂延长生命却承受急救的痛苦。

即使值班住院医师一定会很尽责与仔细和家属说明并讨论DNR的决定，我在查房时，依然会再次逐一地和每一位家属确认过他们的想法：

“是否对病人的病况有充分的了解？”

“家属间对DNR的想法是否有共识？”

“是否清楚知道DNR的意思？”……

这是因为之前就曾经遇过了家属签了DNR，并不是他们希望“最后阶段”不要急救，而是他们始终以为自己的家人没有这么危急、一定会好起来，所以“不需要”也“不可能会需要”走到急救这一步。这样的认知落差是很危险的，一定要好好沟通、再三确认，才能避免医病间的误会，甚至衍伸出更大的问题。

“医师，我爸爸人明明都好好的，怎么会脑出血呢？”在我确认过爷爷的两位子女对DNR的想法以后，他的女儿这样问我。有些医师听到家属这样的问题，心里大概会觉得有点不舒服吧，可能还会想“最好人好好的，会需要住到加护病房”。有时候，还会被触怒。我当然知道家属是没有恶意的。

“脑出血就是会这么突然，可以前一刻是好好的、还在和你讲话，下一刻就突然倒下。我们经常在电视上看到这样的报导，不是吗？有些人，还比你们爸爸年轻很多呢！”语毕，我看到两位子女都点点头。

“爸爸的情况是谁发现的？”我所说的，他们都是知道的，只是情感上还无法接受爸爸已经脑出血这件事，才会想要问。这时，只要心平气和再陈述一次，不必觉得被冒犯。其实，我有看到他们是需要被协助的，就想再多谈一些。

“是我发现的。我爸有失智症，经常会谵妄，这个月因为谵妄的次数变多，就安排他住院治疗。他每次打完镇静的药物，就会停止躁动，接着大概会睡上一天。但这个星期以来，他几乎每天都躁动，而且这次很不一样，打了镇静的药物之后，竟然睡了整整两天。我一直跟医生说，我爸不对劲，他们才帮我爸照脑部断层扫描。是不是已经出血一个星期，只是医师没有发现？”

我知道，家属真正想问的是“医师有没有延误治疗”。更重要的是，他正在怪罪自己“为什么没有早一点发现”：如果我可以再早一点发现异状，爸爸就不会变成这样了。

“我觉得不是。这个脑出血是急性的，就是会来得这么措手不及，和这个星期的谵妄没有关系。脑出血一般不会有什么前兆，也无法预防。所以不要去想，如果早知道爸爸就不会出血。我跟你说，还是会的。

他听着我这样说，眼眶里打转的泪水差一点就要流下来。他就是要有人跟他说，爸爸会这样，并不是他的失责。

“而且啊，我觉得你做的很好，警觉度很高，有发现爸爸反应跟平常不太一样，医师也及时帮爸爸做了断层扫描。再晚几个小时，应该就来不及了。目前病情虽然很不乐观，但至少我们有争取到一些时间，可以好好跟爸爸说说话，想一想爸爸还想见什么人、还有什么心愿或放不下的事。”