发布: 8:40pm 08/12/2021

【ICU重症醫療現場】轉念就能突破對立/陳志金醫師

作者：陈志金医师

爺爺年近90歲了，患有帕金森氏症、中風、失智症，反反覆覆都因為譫妄症（Delirium）而入院。照護爺爺的家屬都很辛苦，因為人在譫妄的時候，除了會大吼大叫，還會拳打腳踢。

這次，爺爺是因為昏睡兩天而送院。透過腦部電腦斷層檢查，診斷出大範圍的腦出血，在緊急插管後，便被轉診到我們的醫院。其實，在外院急診的時候，爺爺的瞳孔對光已無反應，這表示腦部的生命中樞“腦幹”的功能已經受損。

在神經外科醫師和家屬說明之後，由於評估手術助益並不大，再加上爺爺年紀很大了、又有多重慢性病，所以家屬決定不手術。加護病房值班住院醫師也和家屬討論了DNR（Do Not Resuscitate），即“不施予心肺復甦術”，指在病人臨終、瀕死或無生命徵象時，不施予心肺復甦術（CPR），包括氣管內插管、人工呼吸及其他救治行為，最主要的目的是避免讓病人短暫延長生命卻承受急救的痛苦。

即使值班住院醫師一定會很盡責與仔細和家屬說明並討論DNR的決定，我在查房時，依然會再次逐一地和每一位家屬確認過他們的想法：

“是否對病人的病況有充分的瞭解？”

“家屬間對DNR的想法是否有共識？”

“是否清楚知道DNR的意思？”……

這是因為之前就曾經遇過了家屬簽了DNR，並不是他們希望“最後階段”不要急救，而是他們始終以為自己的家人沒有這麼危急、一定會好起來，所以“不需要”也“不可能會需要”走到急救這一步。這樣的認知落差是很危險的，一定要好好溝通、再三確認，才能避免醫病間的誤會，甚至衍伸出更大的問題。

“醫師，我爸爸人明明都好好的，怎麼會腦出血呢？”在我確認過爺爺的兩位子女對DNR的想法以後，他的女兒這樣問我。有些醫師聽到家屬這樣的問題，心裡大概會覺得有點不舒服吧，可能還會想“最好人好好的，會需要住到加護病房”。有時候，還會被觸怒。我當然知道家屬是沒有惡意的。

“腦出血就是會這麼突然，可以前一刻是好好的、還在和你講話，下一刻就突然倒下。我們經常在電視上看到這樣的報導，不是嗎？有些人，還比你們爸爸年輕很多呢！”語畢，我看到兩位子女都點點頭。

“爸爸的情況是誰發現的？”我所說的，他們都是知道的，只是情感上還無法接受爸爸已經腦出血這件事，才會想要問。這時，只要心平氣和再陳述一次，不必覺得被冒犯。其實，我有看到他們是需要被協助的，就想再多談一些。

“是我發現的。我爸有失智症，經常會譫妄，這個月因為譫妄的次數變多，就安排他住院治療。他每次打完鎮靜的藥物，就會停止躁動，接著大概會睡上一天。但這個星期以來，他幾乎每天都躁動，而且這次很不一樣，打了鎮靜的藥物之後，竟然睡了整整兩天。我一直跟醫生說，我爸不對勁，他們才幫我爸照腦部斷層掃描。是不是已經出血一個星期，只是醫師沒有發現？”

我知道，家屬真正想問的是“醫師有沒有延誤治療”。更重要的是，他正在怪罪自己“為什麼沒有早一點發現”：如果我可以再早一點發現異狀，爸爸就不會變成這樣了。

“我覺得不是。這個腦出血是急性的，就是會來得這麼措手不及，和這個星期的譫妄沒有關係。腦出血一般不會有什麼前兆，也無法預防。所以不要去想，如果早知道爸爸就不會出血。我跟你說，還是會的。

他聽著我這樣說，眼眶裡打轉的淚水差一點就要流下來。他就是要有人跟他說，爸爸會這樣，並不是他的失責。

“而且啊，我覺得你做的很好，警覺度很高，有發現爸爸反應跟平常不太一樣，醫師也及時幫爸爸做了斷層掃描。再晚幾個小時，應該就來不及了。目前病情雖然很不樂觀，但至少我們有爭取到一些時間，可以好好跟爸爸說說話，想一想爸爸還想見什麼人、還有什麼心願或放不下的事。”