(八打灵再也12日讯)交通部今日公布一份21页的“沙巴六六空难”调查报告,报告阐明,这起空难事件未涉及任何“蓄意破坏、起火或爆炸”。
报告指出,飞机当时候的引擎仍在运转,并没有证据表明被蓄意破坏、爆炸或起火是空难事故发生的肇因。
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操作程序不符专业标准
根据报告指出,诺曼N22B 9M-ATZ坠机的原因,可能是和飞机师操作程序不符合专业标准有关。
“法律具体要求,每架公共交通飞行前必须准备好装载平衡表并留下复本,但在此事件中没有如此执行(程序)。”
重心位置远超尾部限制
飞机装载不适合飞行
报告表示,该飞机是基于“重心位置远远超出尾部限制”,而失控坠落海域。
报告指出,飞机的装载被发现不适合飞行,因为重心位置明显落后于为这架飞机规定的尾部限制。
“从制造商提供的处理信息中可以明显看出这一点。”
报告说,这是因为当到达前向控制柱停止位置时,重心位置明显向重心后限移动。
“控制杆的向前移动是为了降低飞机机头或防止机头向上移动。”
报告说,飞行员在接近着陆时将襟翼降低到25度,超出了前控制柱的范围并导致飞机失控。
违操作手册要求
未提交仪器飞行计划
此外,报告指出,飞机没有按照VVIP飞行操作手册的要求提交仪器飞行(IFR)计划。
“根据公司操作手册,VIP航班需要提交仪器飞行计划。
“对该公司程序的调查表明,操作手册通常包含所有合法的和许多建议要求。然而,该公司似乎没有确保依程序进行。”
应有监控系统
报告说,公司应该要有一个监控系统来解决这个问题。
报告进一步说,很明显,飞机师没有使用操作手册中列出的许多程序。
虽提交VFR飞行计划
载油量未输入技术日志
报告指出,该飞机已提交目视飞行规则(VFR)飞行计划,惟载油量数据未输入在技术日志,而技术日志缺陷部分也未按照操作规程建议去理清。
“技术日志条目的标准很差,使文档毫无意义。”
乘客清单未完整
报告也说,该飞机的载荷报告单尚未备妥,乘客清单未完整。
未受酒精药物影响
机师疲累 胃部轻微不适
报告指出,飞机师的病理测试证明,飞机师当时的身体健康,没有受到酒精或药物的影响。
“不过,有其他证据表明飞机师疲累,并有轻微胃部问题。”
值班时间超出规定10小时
报告指出,在事故发生时,该名飞机师的值班时间超出公司规定的10小时,并超出了67分钟。
“因此,当飞机师在6时35分起飞,并在下午3时42分遭遇事故时,他已经执勤了11小时7分钟,这超出公司规定的10小时值班时间。
“事故发生当天,飞机师从纳闽-亚庇飞行两次,而第一次的飞行时间是在当地时间早上6时35分开始。
“为了在早上6时35分起飞,飞机师显然最迟必须在早上5时30分起床,即便他在晚上的睡眠时间无法确定,但他不得不早起,让他可以和他的两位友人一起住在当地酒店。”
报告指出,也存在飞机师因为前晚吃的东西而感到身体不适的可能性,因为飞机师曾分别在下午1时10分飞往纳闽前,以及在下午3时09分,最后一趟飞行离开纳闽前,抱怨身体不适。
“公司应该监督机组人员的休息时间,如果有进行适当的记录,那么这名飞机师就不会被要求进行最后一趟飞行,即从纳闽飞往亚庇。”
没证据显示飞机存故障
报告也说,该飞机按计划进行维护,而且飞机师也获得执照,飞机的装载量亦在规定的重量限制内。
“没有证据表明飞机、发动机或服务在坠机前出现缺陷或故障。”
交长:内阁同意解密
民众可上网下载报告
另一方面,交通部长陆兆福在文告中指出,内阁在会议上同意解密这宗在47年前发生的沙巴六六空难最终调查报告。
他表示,自己是援引1972年官方保密法第2C条文赋予部长的权力,将最终调查报告重新归类为公开文件,并供民众在网站(https://www.mot.gov.my/en/aviation/reports/n22b-nomad)下载。
他提到,有关诺曼N22B 9M-ATZ型号双引擎小型飞机空难调查报告是在1977年1月25日完成,并在1977年3月提呈内阁。
“不过,该调查结果不曾对外公布。因此,在这近47年里,罹难者家属无法查明空难真相及原因。
1976年6月6日,时任沙巴首席部长敦法史提芬和数名州内阁成员乘坐的飞机在新布兰海域坠毁,机上11人中无人生还。
较早前,亚庇高庭今谕令政府在3个月内,解密“六六空难”报告。
法院谕令答辩方,即大马政府首席秘书、交通部长和大马政府,在今年6月8日或之前采取必要步骤解密或公开调查报告。
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