最残忍也最仁慈的对话／如何减少末期癌患、癌童痛楚，让他们在爱中离开

李知展医生与林仁吉医生，各自把自己的临床经验，化为文字，李知展写了《孩在继续》，林仁吉也写了《喂！医生说人话》，同时在城邦阅读花园举行了一场对话会，与读者作直接交流与分享。这场对话会是星洲日报《活力副刊》和富贵集团《生命咖啡馆》策划与联办，主持人是星洲日报副执行总编辑曾毓林。

●癌症病人会不会有奇迹？

林仁吉（以下简称林）：西医是根据病人体征来判断病情，但我们没有被培训到如何把不好的讯息告诉病人，对病人宣布期限是非常残忍，医生也不喜欢这种困境，所以很多时候我会用委婉的方式告诉病人，我也希望有奇迹出现，但以现有的医疗技术来说，医生也有极限。

我在临床很少遇到儿童，但有的时候西医无能为力时，父母会带着小孩来求医，希望中医可以创造奇迹，我就会建议以推拿方式，为孩子争取多一些时间。

有的人会有种迷思，认为癌症病人不可以按摩，的确有一些癌症患者不适合按摩，如癌症病童或骨癌转移病患，这类患者可以用触摸（捏脊）代替按摩，除了患者感觉舒服之外，也可以让家人在跟病人触碰时聊天，对双方都有疗愈效果。

李知展（以下简称李）：病人来到临终都会问还有多少时间？包括小孩。医生通常可以在最后的48小时前，通过各种体征如血压低、尿液减少、无法进食等预测到时间。但小孩不会表达他们害怕的感受，而一直发脾气，所以经验很重要，医生要好好把握这最后的48小时。

当病人这样问我时，我会用两个方法来应对，第一诚实告知不懂还有多少时间，第二就是反问病人为何要知道这数字？然后教他们如何做好准备。

●对于末期病人，会不会出现过度治疗情况？

李：病人第一次进加护病房后，我们就会讨论治疗法，同时间也会问病人有什么愿望。

●在什么样情况下，医生会叫家人放弃治疗？

林：面对第四期癌症患者，在与病人建立关系后，我会建议病人可选择预立医疗照护计划（advance care planning），提前让病人与家人有共识。我认为以这种方式与病人分享对死亡的看法，云淡风轻，病人反而可以接受，大家可以更好学习生命教育。

李：临终病人做了几次治疗后，医生会看成效，如果没有反应就会改变策略。

每个病人在临终阶段都会出现相同的感受，儿童也不例外，当中包括：

恐惧：我们会通过游戏治疗来帮助孩子，给家人多一些时间陪伴他，让他处在熟悉环境，让他可以更安心；

能量低：生命是依靠能量，如同手机一样，当孩子来到临终阶段，如同手机电源要用完时，我们都会转换为省电模式，所以我们会尽量把病童周围变得平静，把不必要的仪器拿掉，让他保持能量，决定自己几时要走。

●当病人来到临终阶段，家人是否可以要求让病人回家？

李：在国外要让病童达到自主，儿童安宁疗护中心非常重要，提供一个可以让病童度过最后阶段的低温设备的空间。我国目前虽然有3个儿童安宁疗护中心，但却还没有这样的设施。

有的时候，病人往生后，家属不理解医院为何要迅速的处理遗体，清理床位，不能给他们多一点时间吗？其实这样做的原因是为了避免遗体变僵硬，如此才可以进行后面的程序。

●把临终病人接回家后，发生家人无法控制的情况，该如何处理？

林：来到这个时候，华人的孝道往往会被强压在家人身上，认为孩子不让父母继续接受治疗，坚持把他们带回家是一种不孝。这时候安宁疗护就非常重要，发挥肯定孩子做这个决定的作用，让患者可以在很好的状态下离开。

至于临终者出现的状况，医生可以协助家人处理。如使用芬太尼（fentanyl）让患者沉睡，减少患者清醒时的不适。照护者方面，也可以先了解人在临终时会出现的情况，有了充足准备，就可以让患者在家里好好度过最后时光。

李：病人来到临终阶段，我们都会把不必要的插管拿开，让病人吃他们想吃的东西，增加照护者对于临终的认知。庆幸的是，现在很多经历过这段路程的家人，都愿意走出来帮助我们。

●最后48个小时还要灌食吗？

李：如果是儿童病患，父母都怕孩子会饿死，我们会根据个案来决定，边做边观察情况。

我试过睡棺木体验，盖棺之后我觉得很平静，死亡就是自然而平静的，不用去干预，只需要关怀与陪伴。

死亡的自动模式，是先从脑开始，脑是最先死亡的器官，当进入这个流程后，人就会开始昏睡，但听觉与感官还是有的，家人可以继续跟病人沟通。

大人都以为小孩子不认识死亡，其实他们都知道那一天的到来，所以会紧张的哭闹着要回家，因此家人要留意病童的行为与表现，才能让病童好好的走。

●让病人持续使用吗啡止痛会上瘾吗？

林：病人已经来到临终阶段，所以不必害怕使用吗啡，这个时候药物依赖性已经不是需要考量的因素。

李：人们对吗啡都有一个误会，认为使用吗啡会让人上瘾。因此病人要求我配给吗啡，我都会先给病人解释清楚。

吗啡是不会让人上瘾，它的作用只是止痛而已，只要有痛就可用，来到末期的病人，疼痛的感觉会越来越多，因而需要转换不同种类的吗啡来达到止痛功效，因为吗啡是最好的止痛药。

吗啡也不会影响脑神经，只是用来“欺骗”有疼痛感觉器官，让病人可以在不痛的情况下安然入睡。但沉睡与昏迷是两回事，叫得醒的就是睡，叫不醒的才是麻醉后的昏迷。

如果说吗啡有副作用的话，那只有一个，就是便秘，所以在配给吗啡的同时，我也会给病人便秘药。

每个人在听到医生宣判剩下几个月的时间之后，都会经历几个非常阶段，开始是悲伤期，感到非常伤心，然后会进入愤怒期，埋怨为什么是我。当面对生命威胁时，就会出现自我保护期，想尽办法要改变它。

当病人来到最后的48个小时，会感到非常害怕，这是低能量的反应，病人会感到很累，医生会设法把病人能量提高，转换病人的情绪，让病人可以在最好的状况下离开。

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