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发布: 3:58pm 16/08/2024

艾美娜城小型飞机坠毁

艾美娜城小型飞机坠毁

艾美娜城坠机事故完整报告 主因是人为疏忽

艾美娜城小飞机坠毁10死案 完整报告出炉
一架小型飞机于2023年8月17日在沙亚南艾美娜城发生坠落事故,造成10人罹难。(档案照)

(八打灵再也16日讯)雪州沙亚南艾美娜城(EImina)小型飞机坠毁事故完整报告出炉,调查发现事故的发生主要原因是飞行员在执行着陆前检查表时,无意中伸展了升力倾卸扰流板所引发的。

此外,报告中还指出,促成因素还包括飞行员的座位安排偏离了既定协议、飞行员培训不足、监管灰色地带以及沟通和决策方面的缺陷。

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这份完整调查报告于今午3时,在在交通部属下的空难调查组(BSKU)网站发布。

报告称,事故的主要原因是在着陆前检查过程中,很可能是副机长无意中伸展了升力倾卸扰流板,这一举动导致飞机突然失去升力,造成灾难性失控,随后坠毁。

疑无意中伸展升力倾卸扰流板

报告中还提到,飞行员的座位安排偏离了既定协议,机长坐在右侧座位,副机长坐在左侧座位,这违反了飞机飞行手册,这一偏差很可能导致机组资源管理和沟通无效。

此外,报告指出,飞行员对升倾卸系统操作的培训和醒觉意识不足,是导致事故的因素;副机长不熟悉与升降倾卸系统相关的具体风险,导致扰流板意外伸出。

另外,报告说,监管灰色地带和组织实践损害了安全监督和合规性。

调查发现右侧升力倾卸扰流板处于伸出位置,而左侧升力倾卸扰流板处于缩回位置。(照片取自报告)

存在明显无效沟通和决策

“该飞机运营商未能获得非定期航空服务的必要批准,也未能遵守马来西亚的法规,这凸显了运营监督方面的漏洞。

报告还提及,在飞行的关键阶段,无效的沟通和决策过程很明显。

“缺乏有关升降机倾卸系统操作的具体简报或警告,以及偏离标准座位协议的决定,都凸显了沟通和决策方面的缺陷。”

报告称,这起空难事故被编码为飞行中失控。

强调报告非为归咎或追究责任

报告中也强调,这份调查结果揭示了一些不合规和失误的情况,但并不是为了归咎或追究责任,相反,是为了防止未来发生此类事件,并提升整体航空安全。

​“解决已发现的问题并实施建议的安全措施,将加强航空安全并降低与操作失误和监管漏洞相关的风险。

“当务之急,是所有利益相关方都必须将安全放在首位,并承诺采取必要措施,防止再次发生此类事件。”

有关事故是于2023年8月17日在沙亚南艾美娜城发生,造成10人罹难,包括机上8人,以及受到波及的摩托车骑士和轿车司机。

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