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![艾美娜城小飛機墜毀10死案 完整報告出爐](https://www.sinchew.com.my/wp-content/uploads/2024/08/e889bee7be8ee5a89ce59f8ee5b08fe9a39ee69cbae59da0e6af8110e6adbbe6a188-e5ae8ce695b4e68aa5e5918ae587bae78289.jpg)
(八打靈再也16日訊)雪州沙亞南艾美娜城(EImina)小型飛機墜毀事故完整報告出爐,調查發現事故的發生主要原因是飛行員在執行著陸前檢查表時,無意中伸展了升力傾卸擾流板所引發的。
此外,報告中還指出,促成因素還包括飛行員的座位安排偏離了既定協議、飛行員培訓不足、監管灰色地帶以及溝通和決策方面的缺陷。
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這份完整調查報告於今午3時,在在交通部屬下的空難調查組(BSKU)網站發佈。
報告稱,事故的主要原因是在著陸前檢查過程中,很可能是副機長無意中伸展了升力傾卸擾流板,這一舉動導致飛機突然失去升力,造成災難性失控,隨後墜毀。
疑無意中伸展升力傾卸擾流板
報告中還提到,飛行員的座位安排偏離了既定協議,機長坐在右側座位,副機長坐在左側座位,這違反了飛機飛行手冊,這一偏差很可能導致機組資源管理和溝通無效。
此外,報告指出,飛行員對升傾卸系統操作的培訓和醒覺意識不足,是導致事故的因素;副機長不熟悉與升降傾卸系統相關的具體風險,導致擾流板意外伸出。
另外,報告說,監管灰色地帶和組織實踐損害了安全監督和合規性。
![](https://www.sinchew.com.my/wp-content/uploads/2024/08/img_66bf0efadbeef.png)
存在明顯無效溝通和決策
“該飛機運營商未能獲得非定期航空服務的必要批准,也未能遵守馬來西亞的法規,這凸顯了運營監督方面的漏洞。
報告還提及,在飛行的關鍵階段,無效的溝通和決策過程很明顯。
“缺乏有關升降機傾卸系統操作的具體簡報或警告,以及偏離標準座位協議的決定,都凸顯了溝通和決策方面的缺陷。”
報告稱,這起空難事故被編碼為飛行中失控。
強調報告非為歸咎或追究責任
報告中也強調,這份調查結果揭示了一些不合規和失誤的情況,但並不是為了歸咎或追究責任,相反,是為了防止未來發生此類事件,並提升整體航空安全。
“解決已發現的問題並實施建議的安全措施,將加強航空安全並降低與操作失誤和監管漏洞相關的風險。
“當務之急,是所有利益相關方都必須將安全放在首位,並承諾採取必要措施,防止再次發生此類事件。”
有關事故是於2023年8月17日在沙亞南艾美娜城發生,造成10人罹難,包括機上8人,以及受到波及的摩托車騎士和轎車司機。
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