照顧末期病人，該如何拿捏餵食分量與技巧

若有此問題，可讓醫生藉由臨床方式檢測，確認不能自理或不適合吞嚥食物後，由言語治療師（speech therapist）幫助進行口腔的復健。有時，醫生可能建議放置鼻胃管，但這並非意味著從此以後都必須採用此方式攝取能量。

“我有一名70歲的中風患者便是在喝水時總是咳嗽而發現這點。溝通後他也接受鼻胃管餵食，再通過復健逐漸減少鼻胃管輸送的劑量。之後，再開始嘗試由口進食液體或半固態食物，從而鍛鍊肌肉。3個月後，他就可以移除鼻胃管了，說話也變得有力。因此，大家毋需一聽見鼻胃管就拒絕。”

無論如何，只要一個人吞食有困難，意味著有吸入性肺炎的風險，就得先入院治療。他指出，就算決定居家護理，前期的療程也需要在醫院完成。言語治療師也會教育照顧者如何計算患者每日所需的能量，需要多少的奶粉等，後續也能上門提供服務。

或許大多數長者都會排斥“插管”，但對於無法良好進食的情況，就需考慮用不同的方法輸送他所需的能量和營養。至於嚴重中風或長期臥床、植物人等，如今除了鼻胃管也有另一選擇——經皮內視鏡胃造口（PEG），即一條從腹部插至胃部的軟管。

醫療決策最好由家屬們一起分擔

那這些醫療決策由誰決定呢？

“若患者處於清醒狀態，則擁有自主權；若不清醒，決定權就落在最近的親屬（next of kin）身上。”林進成醫生解釋：“不過這並不意味著要把所有責任推到一個人身上。除非情況緊急，我通常建議家屬們先討論好，一起分擔責任，避免發生由一個人承受莫大壓力，事後被埋怨等狀況。”

患者或家屬是否能決定不插鼻胃管？對此他表示，有些患者不被餵食的話，一週之內就會因為營養不良而死亡，這種情況就屬於“非自然的生命停止”，醫生是不能夠這麼做的。除非是特別嚴重的情況，例如再搶救下去病情也不會逆轉或改善，那麼維持著養分輸送系統只會拖延死亡的過程，令患者受苦的話，才會商量是否停止急救或停止餵食。

據他的經驗，除非患者真的進入加護病房（ICU）或患有嚴重末期癌症等，幾乎百分之百的孩子都會選擇繼續餵養父母。就算是父母得長期臥床、無法清醒，僅能依靠鼻胃管或PEG延續生命等亦是如此。至於這是否是患者心中所願，就牽扯到另一個課題了。

吃不吃，吃多少，以患者意願為主

除了認為讓父母衣食不缺、飽暖無慮，是孝順和關愛的體現；一般也認為吃飽了才有“力氣”去對抗疾病。不過，在照顧生命末期患者時，這些觀念都可能需要改變。

對於能夠正常溝通，即認知功能不受影響（例：非嚴重失智症）的患者，林進成醫生表示，學習飲食護理技巧固然有必要，但更重要的是瞭解對方所需，而不是被自身的“孝道”所束縛。

“到了生命末期，一個人的進食和消化能力都在下降。當大部分食物都無法消化，堆積在體內就會造成負擔。有時可能是受病情或藥物副作用影響，食慾不振或味覺改變，吃的任何食物都是苦的，那麼再強迫他們多吃只會更難受。”

反之，當他們想吃時，就不需要過度忌口。對此，手足之間也要避免因為飲食選擇而起爭執，否則父母可能會更內疚難受。

他解釋，孩子可能是出於善意，害怕這些食物加重病情。以榴槤為例，的確對血糖不是很好，但現在並非在說長期的影響了，況且他們也吃不了太多，倒不如讓他們如願，還能攝取多一些能量。

至於如何吃、安全地吃，就是技巧上的事情而已。“有些放了鼻胃管或虛弱的患者仍有進食願望，但他們無法咀嚼或吞嚥，那麼讓他們含著小口想吃的食物，嚐到了味道再吐出來，也是一種心理慰藉。”

總而言之，照護要以生命末期的對象的意願為主，不強迫進食，而當他們想吃時，可適當地滿足他們的口欲。

生命末期飲食護理原則

注：適用於可由口進食者

01 | 時間與頻率

* 少量多餐為主。可準備充足的食物和點心，方便在患者感到飢餓時（例如每兩三小時）能儘快提供。

* 進食時段因人而異，需觀察對方什麼時候較有精神和食慾。通常服用止痛藥後，患者會比較舒服且有食慾，是餵食的最佳時機。

* 隨著時間或病情的進展，進食時間、頻率需要逐漸調整。

02 | 食材選擇

* 以高蛋白、高熱量／高能量為主，如奶粉、優格、麥片或高蛋白牛奶等。基於長者攝食量不高，不建議提供粥、湯水類低熱量的食物。

* 糖分低但高熱量的水果如酪梨、火龍果、橙、櫻桃等也合適，惟若有腹瀉的情況應避免。

* 避免黏稠或堅硬的食物。若想吃，可將之放在牛奶或優格泡軟後再餵食；或以蒸煮、燉或滷等方式將食物質地調整至軟質。

* 避免豆類、白菜等進食後會產生氣體的食品，以免腹脹不適，影響食慾。

* 避免太燙或太冷的食物，將熱食在室溫中降溫後餵食能改善嘔吐現象。

03 | 促進食慾的方法

* 搭配多樣化且多種顏色的食材，注重擺盤和美化食物賣相，可刺激視覺感官。

* 利用自帶香氣的食材來提升食物風味，如芹菜、九層塔、香菜等。

* 使用自然的方式取代調味料，如姜蔥蒜、八角、花椒、肉桂、陳皮、山楂、紅棗、枸杞等。

* 儘量選擇患者喜歡的食物。有的患者對苦味特別敏感，就避免苦瓜、芥菜等；對腥味較敏感則儘量選擇白肉。

* 維持口腔清潔可促進食慾，減少細菌感染風險。每日漱口刷牙兩次，飯後要清理口腔。

* 到了後期，患者已無法進食時，可將果汁凍成冰塊，敲碎後讓其含在口中。在保持口腔溼潤的同時，也能嚐到一些甜味。

* 若有疑慮之處，可諮詢醫生、飲食治療師或營養師。

04 | 姿勢

* 用餐環境要安靜，令注意力集中在進食上。

* 餵食時要讓對方坐著或躺高；飯後維持一小時以上的坐姿（45度以上），以藉助地心引力讓食物流動到小腸，降低逆流和吸入性肺炎、脹氣等風險。

* 餵食時切勿急躁，每次以一小口食物餵食，等對方完全吞嚥後才繼續餵食。

* 避免將食物盛裝得太多太滿，令患者尚未進食就感到壓力；事後剩下太多食物時，他們也可能不好受。

* 進食後應清潔口腔。

飲食照護注意事項

01 | 吸入性肺炎有何徵兆？

答：輕微情況時咳嗽、發燒；嚴重時可能呼吸急促、冒冷汗、嘴唇發白、說不出完整句子，甚至昏迷，有這些症狀需要馬上送醫。

有時未必有發燒的情況，而是心跳和血氧的變化。譬如原本每分鐘75下的心跳，忽然提高至每分鐘90甚至100次，呼吸變得急促；而平日血氧可能介於95%至98%，忽然明顯下降至94%或93%等，這些都是有重症化的指標。

根據經驗，當一名長者忽然開始不吃不喝，這常常是由細菌感染引起的，並非正常老化的現象。

以上種種的變化都是能夠預防情況惡化的最初期的指標，越早讓醫學介入，恢復的幾率越高。

02 | 攝食量減少會否引起低血糖？

答：低血糖是因為餵食不足或患者減少進食，有時，當糖尿病患者攝食量下降，胰島素等控糖藥物沒有隨之減少，就可能引起低血糖。症狀包括出汗、心慌、虛弱、頭昏、煩躁、皮膚蒼白、肌肉纏鬥、視線模糊、思維異常、焦慮、行為異常等。嚴重可能昏迷，夜間低血糖的表現則為多夢、惡夢。

對於長者而言，低血糖通常是病情惡化的跡象，第一步要排除細菌感染。長者忽然嗜睡、進食量驟減通常表明存在某些問題，並不是正常的衰老過程，是能通過就醫獲得幫助的。

03 | 如何預防長者脫水？

答：照顧生命末期的患者時，不再採用一天8杯水的原則，因為飲水過量可能導致作嘔或不適。脫水時，除了口腔乾燥、嘴唇脫皮乾裂，舌頭也會縮小。平日裡可以注意水分補充，兩三小時喂幾口水。不過，到了生命末期時脫水是避免不了的，因為患者也已經不會覺得口舌乾燥。我們只能儘量保持他們的口腔溼潤，減少不適。

04 | 如何預防入院抽痰或引起肺炎？

答：若情況允許，攝取充足水分能幫助稀釋痰液，幫助排痰。可是一些患者不能喝太多水，例如有腎臟或心臟衰竭問題則需留意。

一般上，若沒涉及骨質疏鬆症、骨癌等病情，無論是需要臥床或行動自如的長者，聽見喉嚨似有痰，照顧者都可以嘗試拍痰作為物理治療。

拍痰可令氣管中的痰液鬆動，幫助排出痰液，避免長期臥床者承受抽痰的辛苦。方法如下：

1. 調高床頭45度，以便呼吸道通暢，減少呼吸困難。

2. 患者宜著寬鬆衣物，隔衣拍打以免疼痛。

3. 避免直接扣擊肩胛骨、脊柱、後腰腎臟處及疼痛的部位。

4. 避免拍擊胸骨、脊椎骨、下背部（腰部以下）、臟器部位。

5. 讓患者面向照顧者方向側躺下，將手掌呈弓杯狀或使用拍痰杯，頻率為每分鐘100下，每一側拍5至10分鐘，可雙手交替打或單手扣擊（由下往上拍），在後背做規則有力的拍擊，正確的拍打會有“啵啵”聲。

6. 若患者對側躺感到不適，可使用枕頭或將毛巾、棉被捲起，墊在腿間和手臂下。

相關文章：
來到生命末期，照顧好患者的身心靈最重要
你有心理準備面對至親的死亡嗎？
最殘忍也最仁慈的對話／如何減少末期癌患、癌童痛楚，讓他們在愛中離開
【生命留書2.0】我未來的安身之處有著落了