黄子伦 | 保险、医疗，与投保人的三角难题

政府目前正在研究着 “诊断相关组” （Diagnosis-related Groups，简称DRG）的可行性，试图让医疗机构在诊断和给出医疗方案时更加谨慎。不过，我不认为这政策可以在短时间内问世。

不久前写到了保费涨价的 “错觉” 后，果不其然，许多网民并不能接受这些事实。纷纷觉得保险机构在 “吃人” ，要求政府出手干预。

当然，我们亲爱的政府自然也是有求必应。

国家银行也出了一份声明，软硬兼施地逼保险公司延迟保费调整速度。但在我看来这也只是缓兵之计，更别说，国家银行早就知道了保险公司调整保费一事（但还是架不住政府给他们的演出剧本）。

政府作为掌权者，确实可以用各种名义去干预，全都师出有名。

但是，我们还是要问，这就足够了吗？因为保费终将还是要调整的，医疗费用的涨价是压不住的，投保人的怨气就更别提了。

保险公司，医疗机构，和投保人之间的三角难题要怎么解决呢？

在这里，提一个名为 “马科夫过程” 的数学模型概念。

简单来说，学校在检讨老师的教学素质，希望能够让全部学生都不翘课，因此，校方对老师的教学方式提出了诸多要求。而有趣的是，这学校的学生总会按照一个固定概率翘课，翘课之后也会按一定概率重返学校上课。

马科夫按照这些模型假设来推演，然后得出一个结论，那就是总会有75%的学生会认真听课，而有25%的学生翘课。

纵使老师在某天的状态极好，让 100%的学生认真听课。之后，还是会打回原形，达到75%的学生会认真听课，而有25%的学生翘课的均衡准状态。

因此，如果学校要改善这个问题，那么就要认真压低学生翘课的概率，以及提高他们翘课后重返学校上课的概率。而且是长期改变这两个变量。

这个数学模型概念就点出了一个很好的角度，那就是——我们需要从一个完整系统的方式去理解问题。关键的变量如果没有改变，那么就你怎么干预，还是做无用功。

我们回到正题，来试着模拟一些情景吧。

假设一个村子里有100人，每人一开始就交出1,000令吉出来，作为医疗保费。那么这里的保费总共会有10万令吉。假设每年有一半的人会索赔，索赔金额（也就是医疗费用）为1,500令吉（如果保费和索赔金额相同，那么保险机制就没必要了），总索赔金额为7.5万令吉，那么我们就会带着2.5万令吉进入第二年。

到了第二年，假设有2%的人觉得不划算，决定断保，那么这一年的所收集到的保费就会是9.8万令吉，新旧保费共有12.3万令吉。

如果医疗费用上涨了5%，而且同样有一半的人索赔。那么第二年的索赔金额为78,750令吉，剩余金额为44,250令吉）
到了第三年，有更多人觉得不划算，4人退出。

我们以此类推，到了第六年年末，不再有人退出，剩下的80名投保人都不会退出。这个时候，整个保费池子的金额也来到了高峰，年末剩余金额约为6.6万令吉。

随后那几年，因为还是有一半的投保人索赔，于是这个池子的年末金额越来越少。到了第十年，为3.9万令吉，80名投保人平均得到大约490令吉的保障。

以上也只是一个简单的模拟。

我在关键变量的选择都是很保守，如果我们把医疗费用的涨幅设为10%，那么这条村子的保险机制到了第七年就没钱了 。而且，我也没有调整索赔人数的比率。要知道，一个正常的保单里，

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会退出的人们自然是索赔概率较少的群体。如果按照这个逻辑推演，索赔人数的比率是会越来越高，而非一直维持在50%。

当然，如果我再做一些调整，例如保费每年都上涨5%，那么这个保险池子到了第十年还是有钱的，但还是难逃人均保额严重下滑的局面。

会用到这个模拟，是用来说明我们应该怎么思考医疗费用，保险费用，以及投保人之间的三角难题。

整个医疗保健系统里，存在着一些重要的变量，分别为：保费调整幅度，医疗费用调整、投保人索赔率、平均索赔金额，以及断保率。

医疗费用涨价是一个难以避免的事实，此前文章已经提到了，不管是疲弱令吉、新型仪器和药物费用、医疗劳动力短缺等等。

政府目前正在研究着 “诊断相关组” （Diagnosis-related Groups，简称DRG）的可行性，试图让医疗机构在诊断和给出医疗方案时更加谨慎。不过，我不认为这政策可以在短时间内问世。所以，医疗费用的变量，很难调整（不厚道地说，医疗机构比保险公司好赚多了）。

那么，我们就只有另一个做法，那就是减少投保人索赔的概率。

这一点，国家银行的立场已经很明确，要求保险公司退出 “共同支付” 性质的医疗保单（co-payment medical insurance），关于这一点，我之前两篇文章有详细说明。简单来说，就是让投保人在索赔之前支付一小部分，类似象征意义的5令吉，乃至15令吉的费用。

这一点，或多或少能够改变投保人的索赔习惯，会更认真思考是否有看病的需求。有共同支付性质的保单，其保费也会比较便宜。因此，保险公司是能够在索赔率、平均索赔金额，以及断保率，这三个变量上做出调整。

这也是目前能够看得到的较好解决方案了。

不过，还是举步维艰，因为许多投保人都不喜欢这类保单，保险经纪也不喜欢卖。毕竟，大家都喜欢简单和容易的方案。

唉，不说了。希望大家在新的一年里都身体健康，不需要有任何索赔需求。说到底，不管你是有钱，还是没钱，只有健康是真财富！