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简

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星云

【ICU重症医疗现场】转念就能突破对立/陈志金医师

爷爷年近90岁了，患有帕金森氏症、中风、失智症，反反复复都因为谵妄症（Delirium）而入院。照护爷爷的家属都很辛苦，因为人在谵妄的时候，除了会大吼大叫，还会拳打脚踢。这次，爷爷是因为昏睡两天而送院。透过脑部电脑断层检查，诊断出大范围的脑出血，在紧急插管后，便被转诊到我们的医院。其实，在外院急诊的时候，爷爷的瞳孔对光已无反应，这表示脑部的生命中枢“脑干”的功能已经受损。在神经外科医师和家属说明之后，由于评估手术助益并不大，再加上爷爷年纪很大了、又有多重慢性病，所以家属决定不手术。加护病房值班住院医师也和家属讨论了DNR（Do Not Resuscitate），即“不施予心肺复苏术”，指在病人临终、濒死或无生命征象时，不施予心肺复苏术（CPR），包括气管内插管、人工呼吸及其他救治行为，最主要的目的是避免让病人短暂延长生命却承受急救的痛苦。即使值班住院医师一定会很尽责与仔细和家属说明并讨论DNR的决定，我在查房时，依然会再次逐一地和每一位家属确认过他们的想法： “是否对病人的病况有充分的了解？” “家属间对DNR的想法是否有共识？” “是否清楚知道DNR的意思？”…… 这是因为之前就曾经遇过了家属签了DNR，并不是他们希望“最后阶段”不要急救，而是他们始终以为自己的家人没有这么危急、一定会好起来，所以“不需要”也“不可能会需要”走到急救这一步。这样的认知落差是很危险的，一定要好好沟通、再三确认，才能避免医病间的误会，甚至衍伸出更大的问题。 “医师，我爸爸人明明都好好的，怎么会脑出血呢？”在我确认过爷爷的两位子女对DNR的想法以后，他的女儿这样问我。有些医师听到家属这样的问题，心里大概会觉得有点不舒服吧，可能还会想“最好人好好的，会需要住到加护病房”。有时候，还会被触怒。我当然知道家属是没有恶意的。 “脑出血就是会这么突然，可以前一刻是好好的、还在和你讲话，下一刻就突然倒下。我们经常在电视上看到这样的报导，不是吗？有些人，还比你们爸爸年轻很多呢！”语毕，我看到两位子女都点点头。 “爸爸的情况是谁发现的？”我所说的，他们都是知道的，只是情感上还无法接受爸爸已经脑出血这件事，才会想要问。这时，只要心平气和再陈述一次，不必觉得被冒犯。其实，我有看到他们是需要被协助的，就想再多谈一些。 “是我发现的。我爸有失智症，经常会谵妄，这个月因为谵妄的次数变多，就安排他住院治疗。他每次打完镇静的药物，就会停止躁动，接着大概会睡上一天。但这个星期以来，他几乎每天都躁动，而且这次很不一样，打了镇静的药物之后，竟然睡了整整两天。我一直跟医生说，我爸不对劲，他们才帮我爸照脑部断层扫描。是不是已经出血一个星期，只是医师没有发现？” 我知道，家属真正想问的是“医师有没有延误治疗”。更重要的是，他正在怪罪自己“为什么没有早一点发现”：如果我可以再早一点发现异状，爸爸就不会变成这样了。 “我觉得不是。这个脑出血是急性的，就是会来得这么措手不及，和这个星期的谵妄没有关系。脑出血一般不会有什么前兆，也无法预防。所以不要去想，如果早知道爸爸就不会出血。我跟你说，还是会的。他听着我这样说，眼眶里打转的泪水差一点就要流下来。他就是要有人跟他说，爸爸会这样，并不是他的失责。 “而且啊，我觉得你做的很好，警觉度很高，有发现爸爸反应跟平常不太一样，医师也及时帮爸爸做了断层扫描。再晚几个小时，应该就来不及了。目前病情虽然很不乐观，但至少我们有争取到一些时间，可以好好跟爸爸说说话，想一想爸爸还想见什么人、还有什么心愿或放不下的事。” 爷爷应该会感觉很欣慰兄妹俩点点头，经过我的提示，他们似乎开始转念了：从即将失去亲人的悲伤情绪中，转换成要替爸爸多做一点事、多完成一些心愿。 “你们家有什么习俗吗？有没有宗教信仰？” “我是拿香的。” “那可以求个符，或符水也可以，都拿过来、交代护理师怎么做，我们都尽量配合。没关系的，我知道那是大家的一番心意。”我话才讲到一半。 “但我爸是信天主教的。” “喔，那你们再讨论看看，请教友一起来祷告也是可以。” “陈医师，那我可以把这个放在我爸爸的床头吗？”儿子当下就把包包上的佛祖牌拆了下来。 “家人都同意吗？如果都同意，当然可以，没问题。”对于家属和病人各有不同的宗教信仰，医护人员要格外小心。到了隔天查房时间。 “孙子们昨晚都来看过爷爷了。” “那个佛祖牌还在吗？其他家人有没有说什么啊？” “还在啊！而且还和圣母摆在一起呢！” “真的喔？太好了！” 当天下午，爷爷就安详的走了。我想，爷爷看到佛祖和圣母能够和平共处，一起送他走最后一程，应该会感觉很欣慰。在看到他的子女能够释怀、转念、放下，应该会更欣慰。无论什么宗教、什么信仰，都会是我的伙伴。我的信仰则是“救病人，也要救家属”——即使病人已经无法救治，家属仍需要好好的活下去。（摘自《ICU重症医疗现场2：用生命拚的生命》） ICU 热血暖医生陈志金《用生命拚的生命》线上分享会 12月10日（星期五） 3PM-4PM 在大众书局“POPULAR Malaysia”脸书 facebook.com/popularmalaysia 进行线上分享会

3年前

星云

星云

【ICU重症医疗现场】谁都不能早知道/陈志金医师

几乎每天都有金粉传类似这样的讯息给我，我也尽可能的给予回复，尤其是睡前或半夜传来的，因为这代表这些事真的很困扰他，可能是找不到其他人述说，也可能是其他人无法给他一个让他释怀的解答。某天深夜，我在脸书收到这则讯息。我知道，还有更多人有着同样的困扰，只是不好意思写讯息来问，甚至不好意思告诉其他人，只能自己承受。所以我刻意忽略掉一些病情的资讯，避免掉一些可以做为辨识的资料，把我跟金粉的对话分享给大家。 “阿金医师好，几年前，我的父亲在加护病房住了几天后去世了。他要走的前一天，一直吵着要回家，他告诉每一个去看他的家人‘我想回家！’，但是，没有人敢答应他。我们总以为等他情况稳定了、就可以出院回家了，然后再也没有那一天。” “我们在医师发出病危通知时，有依照父亲的意思签下DNR，只是对于‘没有带他回家’，我们仍是非常自责，直到几年后的今天，这件事都还揪着我的心。当时的我们，到底应该怎么做才是对的呢？” 如果你的心里也承受着这样的关卡，跨不过去，试着对号入座，看看能不能稍微释怀，一点点也好。我是这样回应他的（同时是在跟心里有着同样的结的人说）：每一位住进加护病房的老人家，都是想要回家的。只是在那个当下、治疗正在进行的时候，无论是家属或医疗团队都不可能冒着风险让病人回去。就算当时选择回去家里，在老人家喘、疼痛、各种不适的时候，却没有药物可以舒缓他的症状，只能看着他辛苦的往生，事后，大家还是会内疚与自责的。待在ICU里，至少在过程中都有止痛止喘的药物辅助，没有让病人太辛苦，也算是努力到最后一刻了。当下“不能答应让病人回家”的决定是不得已，也是为了他好。不过，最后家属有遵照病人的意思，没有进行CPR，也算替他做了最后一件事，多年后想起来也不会觉得遗憾。我想，老人家都不会希望看到晚辈在几年之后，还在自责这件事。他会感谢的是晚辈为他所做的努力、并且执行他的意愿。更希望家人都能放下，快快乐乐的过以后的日子，替他完成他没能做到的事，好比“你们能好好陪伴妈妈，就是爸爸希望你们帮他做的事。” “感谢阿金医师的回复。今早，我又再次因为想念而落泪。诚如您所言，如果我们真的带他回家，内疚的可能就是看着他痛苦的离开，那应该会是更深的自责感。 “谢谢您让我对这件事有了更多的释怀，我会学习放下，好好陪伴妈妈，然后期许自己跟您一样，也成为一个有温度的人，有善的循环。真心感谢！” 把每个选择当成最好的选择无论是留在医院治疗或是把病人带回家，家属多半都会为自己当时做的决定感到内疚与自责，因为人都会“假设” 那个没有做的“决定”才是比较好的。这样一来，就很容易活在自责与后悔的无限循环中。人生本来就是一个接着一个的选择。每个选择都很不容易，更何况是在ICU里面，肯定都是生死关头的“抉择”。有时候，需要多花一些时间去了解跟分析。如果没有时间去了解，那就选一个可以信任的人。虽然最后决定的人还是你，但这个人会建议你可以怎么走。我在ICU里扮演的角色，其中一个很重要的任务，就是让家属知道，经过讨论、有考虑过病人的喜好、价值观及他所在乎的事，才做的决定，都是好的决定，没有对错。所有“已经发生的事”都是好事，没有“早知道”这件事。（摘自《ICU重症医疗现场2：用生命拚的生命》） ICU 热血暖医生陈志金《用生命拚的生命》线上分享会 12月10日（星期五） 3PM-4PM 在大众书局“POPULAR Malaysia”脸书 facebook.com/popularmalaysia 进行线上分享会

3年前

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